የሙስና ጥቆማ ጥቆማ መቀበያ ቅጽ

በአዲስ አበባ ከተማ አሰተዳደር
የልደታ ክ/ከተማ አስተዳደር የስነ ምግባርና ፀረ ሙስና መከታተያ ክፍል በባለጉዳዮች የሚቀርብ የሙስና ጥቆማ መቀበያ ቅጽ

የጥቆማ አቅራቢው ሙሉ ስም

ዕድሜ

ጾታ

አድራሻ በክ/ከተማ

ወረዳ

ቀበሌ/ቀጠና/ልዩ ስም

የት/ምደረጃ :

ስልክ ቁጥር:

የቤት ስልክ ቁጥር

ጥቆማ የቀረበለት ተቋም ስም:-

የጥቆማው ፍሬ ነግር (ጭብጥ)

ሙስናዉ የተፈጸመበት ቀን /ወር/ዓ/ም

ሙስናዉ የተፈጸመበት ቦታ

ተጨማሪ አስተያይት (ሃሳብ ) ካልዎት ይጥቀሱ፡

ማሳሰቢያ:-

ከላይ የሰጠሁት ጥቆማ መረጃ ትክክለኛ መሆኑን እና እውነት ሆኖ ባይገኝ በህግ ተጠያቂ ልሆን ወድጄና ፈቅጄ መሆኔን አረጋገጣለሁ፡፡
- መልስ ፈጥነዉ እንዲያገኙ የቴሌግራም ወይም የዋትሳፕ ስልክ ቁጥር ከላይ ማስገባትዎን ያረጋግጡ፡፡

መረጃዉ የተሞላበት ቀን

ዓርብ, ህዳር 14, 2016 ዓ.ም