የቅሬታ እና አቤቱታ ማቅረቢያ ቅጽ 001

በአዲስ አበባ ከተማ አሰተዳደር
የልደታ ክ/ከተማ የስነ ምግባርና ፀረ ሙስና መከታተያ ክፍል በባለጉዳዮች የሚቀርብ የቅሬታ እና አቤቱታ ማቅረቢያ ቅጽ 001

የቅሬታ አቅራቢው ሙሉ ስም

ዕድሜ

ጾታ

አድራሻ በክ/ከተማ

ወረዳ

ቀበሌ/ቀጠና/ልዩ ስም

የቤት ቁ :

ስልክ ቁጥር:

ኢ-ሜይል (ካለ) :

ቅሬታ የቀረበበት ተቋም ስም:-

ቅሬታው የቀረበበት ዋና ጉዳይ/የቅሬታው ፍሬ ሃሳብ ወይም ጭብጥ

ለቅሬታው ዋና መንስኤ

ቅሬታዉ የተፈጸመበት ቀን /ወር/ዓ/ም

ቅሬታዉ የተፈጸመበት ቦታ

ጉዳዩ የሚመለከተው ዘርፍ( ቡድነ መሪ) :

ጉዳዩ የሚመለከተዉ ሰራተኛ ስም

ባለጉዳይ / እርሰዎ እንዲፈፀምሎዎት የሚፈልጉትን መፍትሄ በአጭሩ ይግለጹ

ተጨማሪ አስተያይት (ሃሳብ ) ካልዎት ይጥቀሱ፡

ማሳሰቢያ:-

ከላይ የሰጠሁት የቅሬታ መረጃ ትክክለኛ መሆኑን እና እውነት ሆኖ ባይገኝ በህግ ተጠያቂ ልሆን ወድጄና ፈቅጄ መሆኔን አረጋገጣለሁ፡፡
- መልስ ፈጥነዉ እንዲያገኙ የቴሌግራም ወይም የዋትሳፕ ስልክ ቁጥር ከላይ ማስገባትዎን ያረጋግጡ፡፡

ቀን

ዓርብ, ህዳር 14, 2016 ዓ.ም